Enfoque socio-sanitario del problema. Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. La magnitud de las cifras se pone de manifiesto por el hecho de que más del 25% de los ingresos hospitalarios de los diabéticos en U.S.A y Gran Bretaña están relacionados con problemas en sus pies. En términos económicos, en el primer pais citado, este problema ocasiona un costo anual próximo al billón de dólares. En un estudio llevado a cabo en cuatro hospitales Europeos: Atenas, Manchester, Roma y Amberes, se concluyó que no existían diferencias entre los factores de riesgo de ulceración de los pacientes estudiados. Por tanto, debemos asumir que si los factores de riesgo son los mismos en los paises occidentales, en España la prevalencia de las ulceraciones en el pie y de los ingresos hospitalarios por esta causa deben constituir como mínimo estos porcentajes. En Francia, fue estimado el costo del pie diabético en 3750 millones de FF/año que suponen el 25% de los 12000-18000 millones de Francos/año del costo total de la diabetes en Francia considerando entre 1-1,5 millones de personas diabéticas en este pais. Si se realiza una busqueda bibliográfica en Medline, en España no existen estudios publicados sobre la prevalencia del pie diabético o de los costos derivados de su atención. Representantes de los Departamentos gubernamentales de sanidad y organizaciones de pacientes de todos los países de Europa sostuvieron un encuentro con expertos en Diabetes bajo la tutela de las Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para Europa y la Federación Internacional de Diabetes en St.Vincent, Italia del 10 al 12 de octubre de 1989. En aquella reunión se fijó, entre otros objetivos, reducir a la mitad las amputaciones en diabéticos. Está bien establecido que la secuencia ulceración, infección y gangrena precede a una gran mayoría de las amputaciones de los miembros inferiores en el diabético. En otros casos es la falta de cicatrización de un úlcera la que conduce a tan terrible complicación en el diabético. Si evitamos la ulceración mediante una prevención adecuada que pasa por la educación de los diabéticos y por un screening de los factores de riesgo presentes en cada diabético, estaremos en vias de conseguir estos objetivos. Enfermedad vascular periférica. En el clásico estudio de Framinghan quedó establecido que la enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia cuatro veces mayor en la población diabética que en los que no padecen esta enfermedad. Aunque la enfermedad vascular periférica en los diabéticos es el resultado de una aterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores, es similar a la que presentan las personas no diabéticas.
Típicamente, las lesiones son multisegmentarias tienen una preferencia por las arterias infrageniculares y suele respetar las arterias del pie. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad vascular periférica son: tabaco, hipertensión arterial, dislipemias, hiperglucemia, hiperinsulinismo, obesidad y microalbuminuria. Estos factores de riesgo deben ser controlados de forma adecuada, ya que por ejemplo la hipertensión arterial se asocia con un incremento en el riesgo de amputación. Aproximación diagnóstica al pie diabético. Para obtener unos resultados óptimos en el tratamiento del pie diabético, debemos conocer tanto los factores etiopatogénicos que actúan en la producción de las lesiones como la fisiopatología de las mismas. Por ello, difiere notablemente el manejo de una úlcera isquémica, neuropática o mixta. Además la infección se puede añadir a cualquiera de las anteriores o ser por sí misma el factor predominante. Sólo un diagnóstico certero etiológico conducirá a los mejores resultados y a evitar las frustraciones que producen las ulceraciones que evolucionan de forma tórpida a pesar de que los tratamientos locales son considerados adecuados. Lo primero que hay que realizar es una palpación de los pulsos en ambas extremidades inferiores del paciente. Una ausencia de pulsos, nos indicará que la isquemia se encuentra implicada en la patogenia de la lesión, aunque el desencadenante sea otro. No siempre es fácil la palpación de los pulsos pedios ya que la presencia de edema o la no compresibilidad de la arteria por calcificación de la misma puede dificultar la maniobra exploratoria. Nos ayuda a valorar el componente isquémico la inspección del pie: la desaparición del vello del dorso, el engrosamiento y deformidad de las uñas (onicogriposis), la atrofia del tejido celular subcutáneo o el rubor que adopta el pie cuando se encuentra colgando son signos de isquemia.
El paciente tambien nos puede referir historia de claudicación intermitente o la presencia de dolor en reposo, que suele ser de predominio nocturno y que calma al colgar las extremidades de la cama. No es infrecuente que estas fases de la enfermedad vascular periférica falten en el diabético debido a la presencia de neuropatía concomitante y se presente en nuestra consulta con lesiones gangrenosas en su extremidad.
El estudio mediante Doppler se realiza a continuación y se determinan la presión sistólica en el tobillo así como el índice tobillo/brazo o índice YAO. El estudio Doppler es fácil de realizar y aporta datos de gran importancia para disponer la terapéutica del paciente. Es importante conocer que la frecuente calcificación de la capa media arterial presente en muchos diabéticos puede dar índices tobillo/brazo fálsamente elevados aún en presencia de severa enfermedad vascular. La polineuropatía distal mixta y simétrica constituye la forma más frecuente de neuropatía diabética. La afectación sensitiva, que generalmente predomina sobre la afectación motora, aparece primero en las regiones más distales de la extremidad y progresa hacia las regiones proximales adoptando una distribución "en calcetín".
En nuestro centro utilizamos tres pruebas para explorar la presencia de neuropatía periférica. La percepción de sensibilidad vibratoria mediante un diapasón de 128 Hz, la presencia de reflejo aquíleo mediante el martillo de reflejos y la sensibilidad táctil con los filamentos de Semmes-Weinstein (5.07-10g) para detectar la pérdida de sensibilidad protectora.
El diapasón lo colocamos en la punta de los dedos y en el relieve óseo de la cabeza del primer metatarsiano. El reflejo aquíleo hay que valorarlo con prudencia ya que su ausencia indica neuropatía, pero un reflejo positivo no la descarta. La sensibilidad con los filamentos de Semmes-Weinstein (5.07-10g) se explora de la siguiente manera. En primer lugar realizamos la prueba en una mano del paciente y le pedimos que cuando sienta el toque del filamento en el pie nos lo comunique. No debe colocarse sobre callosidades ni sobre heridas abiertas. El filamento es empujado en el punto a explorar de forma perpendicular hasta que se dobla que es cuando se realiza la fuerza exacta. Realizamos la prueba en 10 puntos: primero, tercero y quinto dedos, primera, tercera y quinta cabezas de los metatarsianos, 2 pruebas en el medio pie, una en el talón y otra en el plieque entre primer y segundo dedos. Anotamos la presencia de sensibilidad sobre las 10 pruebas realizadas, conociendo que la ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la pérdida de sensación protectora. Prevención del pie diabético. En nuestra serie personal, el 40% de las lesiones se podrían haber evitado o tratado de forma más temprana. En estos pacientes existía uno o más de los siguientes factores: falta de cuidados sobre el pie, manipulación inadecuada o retraso diagnóstico-terapéutico. Los dos primeros se hubieran evitado con una adecuada educación de los pacientes. Una educación sobre los cuidados del pie para la prevención de las lesiones, ha mostrado que puede reducir el número de lesiones así como la severidad de las mismas. Con respecto al retraso diagnóstico y terapéutico pensamos que un fácil acceso de los pacientes a centros especializados, complementado con programas de formación destinados a los médicos que se enfrentan a diario a esta compleja patología, debe conducir a una disminución en el número de amputaciones que sufren nuestros diabéticos.
A continuación aportamos las recomendaciones que adjuntamos por escrito a nuestros pacientes.
El paciente diabético debe utilizar siempre zapatos amplios, confortables y bien acojinados. Tampoco deben ser demasiado holgados porque producen rozaduras.
Son preferibles las medias y calcetines de algodón o lana, de tamaño adecuado y sin costuras, remiendos o dobleces. Se evitarán las ligas.
Es necesario lavarse los pies diariamente, con agua tibia o fría, durante unos 5 minutos. No remojar durante periodos más prolongados para evitar la maceración. Es preferible usar un gel o jabón de pH ácido.
Los pies deben ser inspeccionados a diario. La planta de los pies debe ser vista con la ayuda de un espejo. Si usted no puede hacerlo de forma adecuada por problemas de artrosis o porque su vista está afectada por la diabetes, es recomendable que lo haga un familiar.
Tras el lavado es importante secar cuidadosamente los pies, evitando en lo posible la fricción con toallas muy rugosas. Es importante mantener bien secos los pliegues entre los dedos.
Después de un correcto lavado y secado, se pueden emplear polvos talco con óxido de Zinc sobre las zonas donde se acumula la humedad.
En caso de que el pie presente abundante callosidad (sobre todo en los talones), sequedad o grietas, se utilizará una vez realizada la limpieza una crema hidratante a base de lanolina. La crema hidratante no debe ser colocada en los pliegues entre los dedos ya que conduce a maceración y a una puerta de entrada a la infección.
No utilice callicidas, ni corte ni manipule los callos u otras lesiones de los pies. Deben ser tratados por un podólogo.
Evitar remojar los pies en agua demasiado caliente. No utilizar almohadillas eléctricas o botellas de agua caliente para calentarse los pies. Los diabéticos al tener alterada la sensibilidad pueden producirse quemaduras. Antes de introducir los pies en agua caliente, se debe comprobar la temperatura del agua introduciendo el codo.
Una regla muy importante es no cortar las uñas sino limarlas. Si se utilizan objetos cortantes (tijeras, cortaúñas, cuchillas) se puede lesionar la piel y ser el punto de partida de una infección. Debe utilizarse lima de cartón (no metálica).
Las uñas deben limarse no más allá del límite de los dedos, y sus bordes han de quedar rectos.
Nunca caminar descalzo sobre cualquier tipo de superficie o piso.
Camine diariamente y NO FUME.
Solicite atención médica inmediata en caso de lesión, ampolla o supuración. Una infección banal en el pie de un diabético puede tener graves consecuencias. |
